Заявление
               работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении
           высококвалифицированному специалисту разрешения на работу

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Исх. N_______________ от │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                     (в формате ДД ММ ГГ)

ПРОШУ ПРОДЛИТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ  с │ │ │ │ │ │ │  по │ │ │ │ │ │ │
СПЕЦИАЛИСТУ НА СРОК                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                (Дата в формате   (Дата в формате
                                                   ДД ММ ГГ)        ДД ММ ГГ)

                Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) __________________________

____________________________________________________________________________________
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             Код  ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          (при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     Дата внесения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
регистрационный   номер  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    записи в ЕГРЮЛ │ │ │ │ │ │ │
(ОГРН)                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                              (в  формате  ДД ММ ГГ)

Юридический адрес работодателя, заказчика работ (услуг)_____________________________

____________________________________________________________________________________

Фактический адрес работодателя, заказчика работ (услуг)_____________________________

____________________________________________________________________________________
Контактный телефон с кодом  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
города, добавочным номером  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) по ОКВЭД_____________________

____________________________________________________________________________________

    Сведения об иностранном гражданине
       (Сведения об иностранном гражданине подтверждаются копией документа,
                         удостоверяющего его личность)

Фамилия ___________________________________ ________________________________________
            буквами русского алфавита             буквами латинского алфавита
Имя _______________________________________ ________________________________________
            буквами русского алфавита             буквами латинского алфавита
                                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество       __________________________________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
(при наличии)     буквами русского алфавита                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                            (в формате ДД ММ ГГГГ)
Пол _____________ Гражданство (подданство) _________________________________________
                                             Если имеется второе (либо более того)
                             гражданство (подданство), они указываются через запятую
Место рождения _______________________ _____________________________________________
                    государство          населенный пункт в государстве рождения

Место постоянного ___________ ______________________________________________________
проживания       государство  населенный пункт в государстве постоянного проживания

оборотная сторона заявления

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:
      ┌─────────┐   ┌────────────┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия │         │ N │            │    Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │
      └─────────┘   └────────────┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                              (в формате ДД ММ ГГ)
Кем выдан___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
Страна выдачи документа, удостоверяющего личность __________________________________

(в случае, если у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких государств)

Адрес места пребывания в Российской Федерации, телефон _____________________________

____________________________________________________________________________________
Срок постановки на учет     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по месту пребывания       с │ │ │ │ │ │ │   по   │ │ │ │ │ │ │
по указанному адресу        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                       (в формате ДД ММ ГГ)   (в формате ДД ММ ГГ)

Продлеваемое разрешение на       ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
работу высококвалифицированного  │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │   Дата    │ │ │ │ │ │ │
специалиста (Серия и номер)      └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  получения└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                               (в формате ДД ММ ГГ)
Субъект(ы) Российской Федерации,  для   осуществления   трудовой   деятельности   на
территории которого(ых) , высококвалифицированному специалисту было   ранее   выдано
разрешение на работу: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(указываются все субъекты   Российской   Федерации,   для   осуществления   трудовой
деятельности на территории которого(ых), высококвалифицированному  специалисту  было
ранее выдано разрешение на работу)

Субъект(ы) Российской Федерации,  для   осуществления   трудовой   деятельности   на
территории   которого(ых),    высококвалифицированному   специалисту    продлевается
разрешение на работу: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(В случае, если в соответствии  с   трудовым   договором   или   гражданско-правовым
договором на выполнение  работ   (оказание   услуг)   предполагается   осуществление
высококвалифицированным   специалистом трудовой деятельности на территориях  двух  и
более субъектов Российской Федерации,  указываются   все   предполагаемые   субъекты
Российской Федерации)

Должность высококвалифицированного специалиста   в   соответствии   с   трудовым или
гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг):_________________

____________________________________________________________________________________

     ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ  ИЛИ  ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ  СТАТЬИ 13.2  ФЕДЕРАЛЬНОГО  ЗАКОНА
"О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.

     М.П.                       ____________________________________________________
                                  (фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)

 Сведения о приеме и получении документов
                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата приема документов │ │ │ │ │ │ │   Рег. номер __________________________________
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                   (в формате ДД ММ ГГ)

Документы принял: ____________________________________ _____________________________
                         (фамилия и инициалы)                   (подпись)
                     Сведения о продлении разрешения на работу

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ В                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ   с  │ │ │ │ │ │ │  по │ │ │ │ │ │ │
СПЕЦИАЛИСТУ ПРОДЛЕНО НА СРОК                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                   (в формате        (в формате
                                                    ДД ММ ГГ)         ДД ММ ГГ)
Серия и номер бланка   ┌─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
продленного разрешения │ │ │  N │ │ │ │ │ │ │ │
на работу              └─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата получения │ │ │ │ │ │ │  ______________________________________________________
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┘     (подпись, фамилия и инициалы лица, получившего
           (в формате ДД ММ ГГ)          продленное разрешение на работу) "