Типовая форма № 4-М

Место для штампа	                                        	
перевозчика	ПУТЕВОЙ ЛИСТ			
	ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ___________ №-			
	серия		
	"______"_______________ 200__ г.	
	
	Р а б о т а   в о д и т е л я   и   а в т о м о б и л я	
Режим работы ____________________			операция	время по графику	нулевой пробег,
 км	показания
 спидометра	время фактическое
 (число, месяц, час., мин.)	
	____________________________  код-								
	Колонна _________________________				час.	мин.				
	1	2	3	4	5	6	
	выезд из гаража						
	возвр. в гараж				 	 	
Автомобиль					
	марка      гос.№         тип			
Водитель		Таб.. №-			Д в и ж е н и е   г о р ю ч е г о,   л и т р	
	Ф., И., О.       класс		марка горючего	код марки	выдано	остаток при	коэффициент
измен. нормы	время работы, час.	
Прицеп						выезде	возврате		спецоборуд.	двигателя	
	марка          гос. №										
Полуприцеп			7	8	9	10	11	12	13	14	
марка          гос. №											
Сопровождающие лица:	 		 		 						
		подписи:	заправщика	деж. мех.	деж. мех.	диспетчера	

З А Д А Н И Е     В О Д И Т Е Л Ю	
В чье распоряжение	Время прибытия,
час., мин.	Откуда взять груз	Куда доставить груз	наименование груза	количество 
ездок с грузом	расстояние, км	перевезти тонн	
15	16	17	18	19	20	21	22	

		 						
Итого					
                                                   
Водительское удостоверение _______ проверил, задание выдал.
Выдать горючего ___________________________________ литр.
Подпись диспетчера ___________________________________
Водитель по состоянию здоровья  к управлению допущен, 
подпись _____________________________________________
                                          (штамп)	Автомобиль технически исправен ____________________
Выезд разрешен, подпись деж. механика ______________
Автомобиль принял, подпись водителя _______________
При возврате автомобиль         исправен
                                              неисправен
Сдал водитель ___________________________________
Принял дежурный механик _______________________
	Особые отметки		

			

Оборотная сторона формы № 4-М
	
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ   ВЫПОЛНЕНИЯ   ЗАДАНИЯ	 	ПРОСТОИ   НА   ЛИНИИ	
Номера приложенных товарно-транспортных накладных	подпись и печать грузоотправителя	 	наименование	код	дата и время	подпись
 ответственного лица	
		 			начало	окончание		
24	25	 	26	27	28	29	30	

	 							
	 			
			ТАКСИРОВКА		

	 			

	 			

ТТН в количестве				штук.	
			(прописью)		
	
Сдал водитель		Принял диспетчер			
	подпись		подпись		
	
РЕЗУЛЬТАТЫ   РАБОТЫ   АВТОМОБИЛЯ	Зарплата	
расход горючего (литров)	время в наряде, час., мин.	кол-во ездок с грузом	пробег, км	перевезено
 тонн	выполнено ткм	код	сумма	
	всего	в том числе		общий	в т.ч. с грузом			46	47	
по норме	фактически		в движении	в простое				всего	в т.ч.
на прицепах	всего	в т.ч.
на прицепах			
				всего	под погр., разгр.	по тех. неиспр.										
																
					всего	сверхнормат.											
																	
31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45			

																	
	
Коды марок: 	Автомобиля		Прицепам		Полуприцепа-м		Автомобиле-дни в работе