Title: Медицинская справка на оружие
Last saved by: Maria

Министерство здравоохранения Российской Федерации | | Код формы по ОКУД |
| | Код формы по ОКПО |

Медицинская документация
форма № 046-1

| (наименование учреждения) | | |

Утверждена Министерством
здравоохранения Российской Федерации
от 11.09.2000 № 344

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам освидетельствования гражданина
для получения лицензии на приобретение оружия
Фамилия, имя, отчество  	

Пол  	

Дата рождения  

Домашний адрес  

Специалист

Наличие
противопоказаний
(подчеркнуть)

Дата
число
месяц

Фамилия врача,
подпись

1. Врач-психиатр

выявлено
не выявлено

2. Врач-психиатр
нарколог

выявлено
не выявлено

3. Врач-офтальмолог

выявлено
не выявлено

4. Врач-терапевт

выявлено
не выявлено

Заключение клинико-экспертной комиссии

печать ЛПУ